Πρόγνωση Μακροσφαιριναιμίας του Waldenström, Θεραπευτική Στρατηγική

Πρόγνωση: Η διάμεση επιβίωση για ασθενείς με συμπτωματική ΜW είναι 5-10 χρόνια, ανάλογα με τον πληθυσμό που μελετήθηκε.  Ωστόσο, υπάρχει σημαντική μεταβλητότητα στην έκβαση και η επιβίωση ορισμένων ασθενών υπερβαίνει τα 10 ή 15 χρόνια, ενώ άλλοι υποκύπτουν στη νόσο τους μετά από 2-3 χρόνια. Περίπου το 30% των ασθενών με MWπεθαίνουν από άλλες μορφές καρκίνου, λόγω  καρδιαγγειακής νόσου ή άλλες άσχετες με την MWσυνθήκες.Η ανάπτυξη του Διεθνούς Προγνωστικού Σύστηματος Βαθμολόγησης (IPSSWM) για την ΜW ήταν αποτέλεσμα διεθνούς συνεργασίας που συνέλεξε στοιχεία από >500 ασθενείς. Το προγνωστικό αυτό σύστημα βασίζεται σε 5 εύκολα διαθέσιμες μεταβλητές  (ηλικία, θρομβοπενία, αυξημένη β2 μικροσφαιρίνη και υψηλή μονοκλωνική IgM) (Πίνακας 35.5) και διακρίνει τρεις ομάδες κινδύνου που έχουν πολύ διαφορετική επιβίωση. Επιπλέον η προγνωστική αξία του IPSSWM έχει επιβεβαιωθεί σε ανεξάρτητες σειρές ασθενών, όπως της Ελληνικής Ομάδας Μυελώματος.

Θεραπευτική στρατηγική: Με βάση τα δεδομένα από τις μελέτες φάσης ΙΙ, έχουν δημοσιευθεί συστάσεις θεραπείας όμως η επιλογή της θεραπείας με βάση στρατηγικές διαστρωμάτωσης κινδύνου  δεν έχει μελετηθεί προοπτικά. Η ανάγκη για άμεση μείωση της IgM, όπως στην περίπτωση των ασθενών με σύνδρομο υπεργλοιότητας είναι ένδειξη για την έναρξη πλασμαφαίρεσης. Συνδυασμοί της ριτουξιμάβης με χημειοθεραπεία (όπως το R-CHOP ή RCD) είναι δραστικοί και με  αντιμετωπίσιμη τοξικότητα και είναι η προτιμώμενη αρχική θεραπεία για τους περισσότερους ασθενείς με ΜW. Μονοθεραπεία με  ριτουξιμάβη είναι πιθανώς ανεπαρκής  αντιμετώπιση για τους περισσότερους συμπτωματικούς ασθενείς. Για ασθενείς με υψηλά επίπεδα IgM, που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν το σύνδρομο υπεργλοιότητας, η  ριτουξιμάβη μπορεί να σχετίζεται με  απότομη παροδική αύξηση της IgM(«IgM flare»), οπότε  η στενή παρακολούθηση είναι απαραίτητη και μπορεί υπάρξει ανάγκη πλασμαφαίρεσης. Σχήματα βασισμένα στην βορτεζομίδη μπορεί να είναι μια καλή επιλογή για τους ασθενείς με ψηλά επίπεδα IgM. Οι νεότεροι ασθενείς μπορεί επίσης να είναι υποψήφιοι για ΑΜΑΑΚ, αν και η διαδικασία αυτή δεν συνιστάται ως πρώτης γραμμής θεραπεία στην ΜW. Συνδυασμοί με βάση τα νουκλεοσιδικά ανάλογα είναι πολύ δραστικοί, όμως η τοξικότητα τους τα καθιστούν μια επιλογή για επιλεγμένους ασθενείς με χαρακτηριστικά υψηλά κινδύνου (π.χ. εκείνοι με προχωρημένη νόσο και την υψηλή φορτίο νόσου). Ο συνδυασμός της βενδαμουστίνης με ριτουξιμάβη αποτελεί μια ιδιαίτερα αποτελεσματική θεραπεία, με διαχειρίσιμη τοξικότητα και πιθανώς πλεονεκτεί έναντι σχημάτων όπως το R-CHOP. Σε ασθενείς με χαμηλό φορτίο νόσου και με επιπλοκές που σχετίζονται με την  IgM,  όπως με IgM σχετιζόμενη νευροπάθεια ή άλλη IgM σχετιζόμενη επιπλοκή, η μονοθεραπεία με  ριτουξιμάβη μπορεί να είναι αποτελεσματική με ελάχιστη τοξικότητα. Για τους ασθενείς που έχουν προχωρημένη ηλικία και συνοσηρότητες, με νόσο χαμηλού κινδύνου, θεραπευτικές επιλογές με χαμηλό κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών π.χ. μονοθεραπεία με χλωραμβουκίλη, είναι ασφαλής. Ο συνδυασμός DRCείναι επίσης ασφαλής και αποτελεσματικός. Μονοθεραπεία με ριτουξιμάβη μπορεί επίσης να θεωρηθεί σαν μια επιλογή σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως επί κυτταροπενιών και με χαμηλά επίπεδα IgM. Παρ 'όλα αυτά, σχεδόν όλοι οι ασθενείς θα υποτροπιάσουν. Στην περίπτωση αυτή, η επιλογή της θεραπείας διάσωσης εξαρτάται από τη θεραπεία πρώτης γραμμής που χρησιμοποιήθηκε, την ανόχη,  την ποιότητα και τη διάρκεια της ανταπόκρισης σε αυτή, την ηλικία του ασθενούς, την πιθανότητα για ΑΜΑΑΚ και φυσικά  την προτίμηση του ασθενούς. Σε ασθενείς που μπορεί να υποτροπιάσουν μετά από μια μακράς διάρκειας ανταπόκριση στην αρχική θεραπεία αυτή θα μπορούσε  να επαναληφθεί. Ο συνδυασμός της βενδαμουστίνης με ριτουξιμάβη αποτελεί μια ιδιαίτερα αποτελεσματική θεραπεία.  Για τους ασθενείς που υποτροπιάζουν μετά θεραπεία πρώτης γραμμής που βασίζεται σε ριτουξιμάβη χωρίς τη χρήση ενός νουκλεοσιδικού αναλόγου, ο συνδυασμός του RFC (ριτουξιμάβη, φλουδαραβίνη, κυκλοφωσφαμίδη) είναι ιδιαίτερα δραστικός. Ωστόσο, τέτοιες αγωγές θα πρέπει να αποφεύγονται, αν είναι δυνατόν, σε νεότερους ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε συλλογή ΑΑΚ, καθώς και σε ασθενείς οι οποίοι δεν μπορούν να ανεχθούν την αυξημένη τοξικότητα του συνδυασμού. Θεραπείες βασισμένες στην βορτεζομίδη είναι επίσης κατάλληλη επιλογή για θεραπεία δεύτερης γραμμής. Ο ρόλος της ΑΜΑΑΚ ως θεραπεία διάσωσης απαιτεί περαιτέρω αξιολόγηση. Ωστόσο, σε χημειοευαίσθητη νόσο  η ΑΜΑΑΚ φαίνεται να είναι μια αποτελεσματική στρατηγική. 

Share

Αυτές οι πληροφορίες προορίζονται για γενική πληροφόρηση και ενημέρωση του κοινού και σε καμία περίπτωση δεν μπορούν να αντικαταστήσουν τη συμβουλή ιατρού ή άλλου αρμόδιου επαγγελματία υγείας